様式第１号 第 条関係
福地公民館使用許可申請書
年 日
横手市 福地公民館長 様
団体名 代表者 住所
電話
氏 名 印
記の り福地公民館及び設備を使用し いの 申請します
記
使用の目的
使用の会場
使用の設備
使用の日時 年 日 曜日 自 時 分
至 時 分
利用予定人数 人
入場料等の 無 入場料金 ・ 無 円
施設利用団体登録番号
氏 名 連 絡 先
電 話
※ 太枠の中 け記入 さい
施設使用金額 円 設備使用金額 円
合 計 円
記申請を許可し ろしい し う
許可決定年 日 年 日 館長 調査 係 員
決定番号 第 号
受付担当者
決
裁
様式第 号 第６条関係
福地公民館使用料減免申請書
年 日
横手市長 髙橋 大 様
団体名 代表者 住所
電話
氏 名 印
福地公民館及び設備を 記の目的に り使用し いの 使用料の 減額・免除 を申請します
記
使用の目的
使用の会場
使用の設備
使用の日時 年 日 曜日 自 時 分
至 時 分
利用予定人数 人
入場料等の 無 入場料金 ・ 無 円
電 話 連 絡 先
氏 名
※ 太枠の中 け記入 さい
施設使用金額 円 設備使用金額 円
合 計 円
記申請を許可し ろしい し う 減額・免除
許可決定年 日 年 日 館長 調査 係 員
決定番号 第 号
受付担当者
決
裁
